inschrijvingsfiche


Het is nodig dat u in het begin van het nieuwe werkjaar de inschrijvingsfiche, hetzij per brief of digitaal (hier), invult. Vul alle gevraagde gegevens zorgvuldig in en klik daarna op "versturen". Ook niet vergeten om € 35 te storten op het rekeningnummer BE32 0882 3028 8402 om de inschrijving van je kapoen te voltooien!

Persoonlijke gegevens van het KSA-lid
Groep: *    
Voornaam: *
 
Achternaam : *
 
Straat + nr: *
 
Gemeente: *
 
Telefoon thuis: *
Telefoon alternatief:
Adres 2e ouder (indien gescheiden)    
Geboortedatum: *
vb (10/04/1990)
Geboorteplaats: *
E-mailadres:*
(wordt gebruikt voor brieven etc.)
 
E-mailadres2:*
(verplicht voor de verzekering, moet uniek zijn bij elk lid)
 

 

Medische gegevens van het KSA-lid
Naam huisarts: * Tel. huisarts: *
Vroegere ziektes of heelkundige ingrepen:
Huidige ziektes:  
Klemvaccinatie (tetanus)? Wanneer? : *  
Is het kind bijzonder gevoelig of allergisch?  
Is het kind incontinent (bedwateren)? * Ja | Nee  
Kan het kind deelnemen aan sport en spel, afgestemd op zijn/haar leeftijd? * Ja | Nee  
Kan het kind zwemmen? * Ja | Nee  
Moeten er medicamenten genomen worden?  
Verdere opmerkingen?  
Ik zou graag hebben dat de leiding even langskwam, voor verdere uitleg over medische problemen of dergelijke: Ja | Nee